宜昌市妇幼保健院：多措并举提高病案首页质量

病案首页质量代表医院病案质量，是三级医院评审、重点专科、妇幼绩效考核的重要指标。宜昌市妇幼保健院高度重视，采取一系列措施逐步提高病案首页质量，截至目前，病案首页的主诊断正确率达98.99%，主手术正确率达99.5%，DRGRs入组率99.5%，各项指标呈逐月上升趋势。

一是健全组织架构，完善相关制度。医院对科室设置进行调整，病案科独立成科，指派一名具有临床和管理经验的副主任医师担任牵头负责人，在质控办和医务科指导下独立开展工作，并对《宜昌市妇幼保健院病历质量控制方案》进行进一步修订完善。

二是加强培训学习，提高书写质量。病案科编码人员加强对病案编码的学习，参加国家、省、市组织的主诊断和主手术操作培训以及ICD-10疾病分类、手术操作ICD-9-CM3、病案编码培训班，取得编码资格证，提高病案科医务人员的业务能力。加强对各科医务人员的培训，组织开展《病案首页书写规范》及《主诊断和主手术操作培训班》等集中培训，并根据医院各专科疾病的特点分科室进行疾病编码培训，提高临床医生的病案首页书写质量。

三是加强信息化建设，提供有效支撑。进一步完善DRGs系统，上线HQMS系统，通过系统对医院前期的病种进行分析，掌握DRGs分组规则，了解入组及分组情况，找出存在问题及时改进。同时，积极推进电子病历信息化建设，通过实时质控提高病案首页书写质量。

四是加强首页质控，提高正确率。病案科编码人员对每份病案首页进行质控，重点是对诊断和手术操作进行编码，重点认真阅读病程记录、手术记录以及各项辅助检查记录，遇到诊断、操作诊断和编码错误的及时与临床医生进行沟通，对存在问题及时修正，以提高诊断与操作的编码正确率。

五是加强科室协作，强化质量监管。联合医务科、医保办加强对病案首页质量监管，开展编码知识竞赛，病案科结合各科疾病特点进行编码出题，通过以赛促学，提高临床医生对编码的知晓率，助力医保DIP付费的实施。

（宜昌市妇幼保健院）